皮质醇增多症患者的手术麻醉有哪些需要特殊注意的呢？我们一起来看看吧！

来源：《现代麻醉学》

（一）术前准备

1.病因及特征

皮质醇增多症可直接由肾上腺皮质肿瘤引起，也可是垂体或其它器官病变致分泌过多的促肾上腺皮质激素间接诱发。

临床发病原因多为双侧肾上腺皮质增生，约占有皮质醇增多症的2/3，可伴有或不伴有垂体肿瘤，是由于下丘脑－垂体功能紊乱，促肾上腺皮质激素分泌过多所致。肾上腺皮质瘤约占1/4，多属良性腺瘤，单侧单发多见。恶性肿瘤少见。

病人的临床特点是多在青壮年期发病，女性病人多见，约是男性的两倍。体征极具特色，主要表现为向心性肥胖、满月脸、水牛肩、多血质、唑疮及腹部皮肤紫纹等。症状表现为高血压、糖尿病、高钠、低钾、骨质疏松、肌萎缩无力等。少数病人也可表现有精神症状、代谢亢进等。

2.麻醉前准备

肾上腺皮质醇增多症的病人由于代谢及电解质紊乱，对手术耐受性差，肾上腺切除后又常使功能亢进骤然转为低下或不足，机体生理状况变化较大，给麻醉管理带来困难。因此需在术前作一些准备，主要从以下几个方面考虑。

首先需纠正机体的代谢紊乱，治疗合并症。最常见的是低血钾，除加重病人的肌肉软瘫外，还可引起心律失常。应适当补充钾。血糖增高或已有糖尿病者应作相应的处理，如饮食控制或口服药物等，必要是可用胰岛素来治疗。但应注意肾上腺切除后的低血糖，需严密监测血糖的浓度。一些病情严重者，呈现体内氮的负平衡，常表现有严重的肌肉无力、骨质疏松，可考虑给予丙酸睾丸酮或苯病酸诺龙以促进体内蛋白质的合成。合并有高血压者应给予降压药，控制血压在相对正常、稳定的水平。有感染者应积极治疗。

其次这类病人体内皮质醇浓度在手术前后将从高至低有较大变化，如不及时补充，会发生皮质功能低下或危象，因此，在术前、术中、术后均应适当补充肾上腺皮质激素。术前一日可肌注或口服醋酸可的松类，手术时常经静脉给予氢化可的松mg。

肾上腺皮质醇增多症病人对麻醉药物耐受性较差，加之多有肥胖，因此，不能按每公斤体重常规剂量用药，麻醉前用药一般仅及正常人的1/3-1/2即可，病情非常严重者可以不用术前药，待病人到手术室后再根据情况进行麻醉诱导。

（二）麻醉管理

医院的设备和医师的经验技术，不论采用全身麻醉或硬膜外麻醉均可完成肾上腺皮质醇增多症病人的手术。由于此类病人应激能力差，因此对麻醉药物的用量较一般病人相对小，尽可能减少麻醉药物对循环、呼吸功能的影响。

目前常用于全身麻醉中的静脉药、吸入药、肌肉松弛药均没有绝对禁忌用于皮质醇增多症病人的手术中，但有些药物会对肾上腺皮质功能有一定影响。吸入药中氟烷与甲氧氟烷对肾上腺皮质功能有抑制作用，以氟烷最强，甲氧氟烷次之，安氟醚、异氟醚对其基本没有影响。静脉麻醉药中除依托咪脂有研究证实在长期使用时对肾上腺皮质功能产生抑制作用外，其它如硫贲妥钠、咪唑安定、安定、异丙酚等影响均较小。总之，麻醉期短时间的使用这些药物不会引起肾上腺皮质功能的明显变化，常用的复合麻醉可用于皮质醇增多症的病人。全身麻醉的优点是适合于小儿或不合作的成年病人；可消除病人在手术探查时及侧卧位腰切口的特殊体位下的不适感；因行气管内插管则可以保持呼吸道通畅，便于呼吸管理，增加了手术中安全性；麻醉手术中循环动力学较稳定，血压降低较硬膜外麻醉时轻。同时需注意的是皮质醇增多症病人面颊肥胖、颈部短粗，可能发生插管困难，导致局部损伤，如牙齿脱落、口咽部软组织挫伤血肿等，并因氧储备能力低，常有缺氧之虞；诱导期易发生呕吐误吸等严重呼吸系统合并症；麻醉恢复期拔管时因肥胖和肌力减弱，易出现呼吸道梗阻、缺氧紫绀，即使按正常手法托起下颌，也很难维持呼吸道通畅，需准备并及时置入口咽导管或鼻咽导管来维持正常通气；医院，全麻后的皮质醇增多症病人应转运至恢复室，待其完全恢复才可返回病房。

根据临床经验，硬膜外麻醉也可以满足手术要求。优点是方法较全身麻醉简单，减少不良反应，麻醉并发症少，对肾上腺皮质功能影响也较全身麻醉要小，病人恢复较快。但需注意的是，要充分考虑到因病人肥胖造成的穿刺困难，尽量避免穿刺过程中对组织，尤其是对神经组织的损伤；麻醉过程中应调整适当的麻醉平面，过低不能满足手术需要，过高则影响呼吸功能，尤其在特殊的侧卧腰切口位置下，会加重对呼吸的抑制，加之这类病人因肥胖本身造成的氧储备降低，往往会因此引发严重不良后果，手术中应常规经面罩给氧；如为减轻病人术中的不适感需给予镇静药物时，切忌过量，以免导致严重呼吸抑制；对于肾上腺位置较高的病人，在分离腺体过程中有可能碰破胸膜发生气胸，这将给麻醉管理带来很大困难，在胸膜修补前，需用面罩加压给氧或采取其它辅助呼吸方式，以确保解除呼吸困难。另外，对合并有精神症状的病人、硬膜外穿刺部位有感染的病人、合并有明显心血管疾患及呼吸功能明显低下的病人均不宜采用硬膜外麻醉。

不论使用何种麻醉方式，此类病人对失血的耐受性均很差，即使出血量不多，也常见血压下降，加上体位因素等影响甚至会有休克表现。对此，除正确判断并及时补充血容量外，还应考虑肾上腺皮质功能不全的可能性，如碰到原因不明的低血压、休克、心动过缓、紫绀、高热等，且对一般的抗休克治疗如输液、使用升压药等效果不佳时，应考虑经静脉给予氢化可的松-mg，并应在术后每8小时经肌肉注射醋酸可的松50-mg，逐渐减少，根据病情可持续1-2周或更长时间。

对皮质醇增多症的病人我们还应该注意其它一些情况。他们的皮肤菲薄，皮下毛细血管壁变脆且薄，呈多血质，有出血倾向。需注意静脉穿刺的手法及置入针时的力度，以免损伤血管，一但穿刺成功，应用柔软的敷料覆盖包扎。晚期的病人骨质疏松，麻醉手术过程中注意保护肢体，以免造成病理骨折。皮质醇增多症病人抗感染能力差，应用肾上腺皮质激素后，更使炎症反应抑制，围术期的呼吸系感染或手术部位的感染症状常不明显，在临床上易给人以错觉，炎症容易扩散，应合理使用抗菌素及加强其它抗感染措施。

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