强直性脊柱炎疗效评估指标解读三从影像
来盘一盘AS影像学评分标准吧~强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性疾病，可伴随关节及关节外各种症状。其最典型的特征为附着点炎和关节炎所导致的病理性新骨形成和骶髂关节强直。在AS的发生发展过程中，影像学进展对患者身体结构、功能造成了不可逆损害，严重影响了患者正常的工作和生活。在临床中，监测和及时干预影像学进展对于AS的治疗十分重要，可延缓和控制结构损害，有利于改善患者预后结局。如何有效评价各种治疗方案对影像学进展的控制效果？今天，我们将介绍AS影像学进展的评分系统并邀请医院段新旺教授进行点评分享。快来get新知识点~1在自然病程下，AS的影像学是如何进展的？通常认为，AS的影像学进展起始于骶髂关节，随着时间推移，逐渐（或跳跃性）沿脊柱向上发展，最后出现畸形和强直。实际上，这只是AS结构损伤累及位置的发展轨迹。而AS结构损伤包括骨破坏性和骨增生性改变[1]。在AS的自然病程中，骨增生性变化（骨赘形成和脊柱关节强直）是其主要的病理结构变化[1]。AS的骨增生性变化涉及到炎症、脂肪变性和新骨形成等复杂过程。关于炎症与新骨形成的关系，目前仍存在一定争议。有研究认为，新骨形成可能始于炎症，即反复炎症引发脂肪变性，并最终导致骨赘和新骨的形成；但也有研究显示，炎症和新骨形成可能是独立的两个过程，即新骨形成可能还通过炎症非依赖的途径而产生[2]。无论是以何种机制产生的新骨，最终都将引起结构和功能破坏。2如何检测AS影像学变化？★X线平片X线所发现的中晚期骶髂关节破坏是AS的经典标志。X线检查费用低、易拍摄，可用于确认脊柱正常骨性结构、椎体排列和结构完整性。但其无法观测疾病早期的骨髓炎性水肿情况，敏感性较低，不利于AS的早期诊断和治疗[3]。★CT检查CT可较好地评价骨性解剖，分辨率较高，无层面干扰，易显示骶髂关节较轻微的改变。与X线平片相比，CT能更早期而清晰地显示关节间隙有无狭窄，并发现X线所不能显示的软骨下囊变、骨质疏松及边缘轻度硬化、单或双侧关节间隙变窄等改变。普通剂量CT存在较大辐射，而低剂量CT可在不影响CT图像的前提下减少患者X线吸收剂量，螺旋CT对于测量判定关节间隙的宽窄、关节面的轻度破坏和硬化更是有独到之处，因此低剂量螺旋CT被当做目前AS影像学检查手段之一[15]。然而CT不能显示关节软骨及关节旁组织炎症，对0级至I级的骶髂关节炎无法检出异常[3-4]。★磁共振成像（MRI）检查MRI的主要优势在于在早期关节破坏前，可显示软组织及活动期炎性改变，在诊断早期骶髂关节炎时具有良好的敏感性。此外，MRI还可显示骨髓水肿、关节旁水肿及骨髓内脂肪沉积等异常表现。但MRI采集时间长、价格昂贵，且对钙化、骨化不敏感[3-4]。★超声检查超声检查可广泛地运用于肌肉骨骼系统，判断软骨组织病变、观察附着点的炎症和一些滑膜关节的炎症情况。另外，多普勒超声还可以通过显示炎症部位的血流信号，判断炎症程度[3]。3常用影像学评估指标解析影像学的评估能更好地检测疾病活动和进展，为AS的治疗预后提供参考信息。为此，研究者们提出不同的影像学评分方法来量化结构损伤，如AS脊柱MRI活动性评分（ASspiMRI-a）、柏林评分（Berlin）、BathAS放射学指标（BASRI）、改良StokeAS脊柱评分（mSASSS）等。★ASspiMRI-a评分ASspiMRI-a[5]是首个用于评估AS患者脊柱炎症变化的MRI评分系统。该评分系统需对至少两幅图像/病变区域进行半定量分析，评估分析对象是所有可及椎骨（C2-S1，n=23）、椎间隙和椎间盘。评分标准：1、急性损伤评分：每一个椎间盘-椎体单位（DVU，如图1所示）的分值在0-6之间（总分为6×23=）。若出现骨髓水肿或对比增强，则按范围大小分级，计1-3分；若同时还出现了骨侵蚀，则分数相应增加，计4-6分；2、慢性损伤评分：每一个DVU的分值为0-6分（总分）。评估局部的慢性损伤变化，如硬化（1分）、侵蚀（2分）、骨赘（根据大小计3-4分）、部分融合（5分）、强直（6分）。
图1：ASspiMRI-a评分中脊柱炎MRI分级
★Berlin评分Berlin评分系统是对ASspiMRI-a评分的优化。对每一个DVU，按骶髂关节髂骨面和骶骨面的骨髓水肿范围进行分级评分：0分，正常；1分：骨髓水肿25%；2分：25%≤骨髓水肿≤50%；3分：骨髓水肿50%[6]。因为评分系统中不包括侵蚀的分数，因此每一个DVU的分数在0到3之间，最大总分69（3×23）分[7]。★BASRI评分（X线）BASRI评分是对骶髂关节、腰椎和颈椎进行放射学进展评估的分级系统。对每个部分分别进行等级划分——5个等级，对应0-4分（图2），总和即为BASRI评分[8]。图2：BASRI等级划分和评分标准★mSASSS评分（X线）mSASSS是StokeAS脊柱评分（SASSS）的改良版。SASSS根据腰椎后角和前角是否有侵蚀、硬化、方形化，是否有骨赘形成和全骨桥接进行评分，对变化的敏感性较低[4]。而mSASSS在SASSS的基础上增加了对颈椎的评分，范围为0-72分[9]：1、腰椎：侧位片观察第12节胸椎下缘、所有5个腰椎椎骨以及骶骨的上缘。采用相应的评分标准，即0=无异常，1=侵蚀、硬化或方形化，2=骨赘，3=各部位全部骨桥接。2、颈椎：侧位片观察第二节颈椎椎骨下边缘到第一节胸椎的上边缘。评分系统与腰椎相同，同时由于第三颈椎侧面边缘原本就是直的形状，所以该椎体不宜被划为方形化，而仅考虑侵蚀和硬化。mSASSS是一种有效且可靠的评估AS结构损伤的方法。考虑到数据的一致性以及可能的阴性变化，应尽可能采用累积概率图展示结构损伤进展的数据；并且，基于mSASSS的可靠性和对变化的敏感性，其最短随访时间应为2年[4]。图3：脊柱椎体边缘的mSASSS评分标准（0-3分）一项比较BASRI、SASSS、mSASSS评分的研究得出结论，与BASRI和SASSS相比，mSASSS对变化的敏感性较高，是目前AS临床试验中最合适的影像学进展评分方法[10]。而且，多项研究也显示，mSASSS与AS体征症状、脊柱活动和身体功能的恶化之间存在较好的相关性（图4）。因此，国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）和OMERACT小组推荐mSASSS作为评估AS影像学进展的首选评分方法[4]。图4：AS患者脊柱结构损伤与脊柱的活动/生理功能/疾病活动的相关性4各种治疗药物对AS影像学进展的影响延缓或阻止影像学进展是AS治疗过程中非常重要的目标，可一定程度地避免不可逆结构损伤的发生，有助于患者延迟功能丧失和改善生活质量。现有很多临床研究都使用mSASSS的平均变化作为评估药物对影像学进展作用的结局指标。但对于AS治疗的一线药物非甾体抗炎药物（NSAIDs）和主要的生物制剂肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）的影像学抑制作用，目前尚无定论[4]。年最新荟萃分析显示，TNFi长期治疗下，虽能有效地抑制炎症和降低疾病活动度，但对AS患者影像学的表现并无显著改善作用（图5）[11]。因此，其结果仍需进一步确认。图5：荟萃分析结果显示，TNFi对AS影像学进展无显著抑制作用
IL-17A是近几年发现的治疗AS的理想靶点，不仅驱动慢性炎症，也参与调控其骨代谢的全过程，与AS的影像学进展紧密相关。而IL-17A抑制剂也在多项RCT试验及真实世界研究中展现出治疗AS的良好疗效及安全性。司库奇尤单抗是目前国内唯一获批AS适应症的IL-17A抑制剂。MEASURE1研究数据显示，司库奇尤单抗在长期治疗过程中，可有效降低Berlin评分、延缓影像学进展（图6）[12]；治疗2年，无论患者基线是否伴有韧带骨赘，司库奇尤单抗均可稳定其mSASSS评分进展、减少新生骨赘的形成（图7）[13]；治疗4年内，近80%司库奇尤单抗治疗的AS患者未出现脊柱损伤的恶化（即mSASSS自基线的变化值2，图8）[12]。图6：MEASURE1研究显示，司库奇尤单抗长期治疗，可有效降低Berlin评分，延缓影像学进展
图7：司库奇尤单抗治疗2年，无论患者是否伴韧带骨赘，均可稳定mSASSS评分进展，减少新骨赘形成
图8：司库奇尤单抗治疗4年内，未出现影像学损伤（mSASSS自基线的变化值2）
从vanderHeijdeD在年发表的两篇文章的汇总数据中也可以看到[4,14]，相较于对照组和TNF抑制剂组，使用IL-17A抑制剂司库奇尤单抗治疗2年内mSASSS较基线变化较少，意味着其对AS影像学进展的抑制效果较好（图9）。因此，司库奇尤单抗是延缓AS影像学进展、阻止结构损伤的优选治疗药物。图9：AS患者中延缓放射学进展治疗效果横向比较
5小结病理性新骨形成和关节融合是AS的重要特征，抑制影像学进展是AS治疗的主要目标之一。影像学随访检查能够较好地显示病变进展及主要的病理学特征。目前，临床中的影像学检查包括X线平片、CT成像、MRI和超声手段，技术的发展有助于我们进行更精确的影像学观察和评估。此外，为了更好地利用影像学检查结果，研究者们开发了不同的评分方法来量化结构损伤，如ASspiMRI-a、Berlin、BASR和mSASSS评分。其中，mSASSS是相对较优的评估指标，具有较高的临床应用价值。在当前应用于治疗AS的药物中，IL-17A抑制剂司库奇尤单抗具有较明确的证据来证明其延缓AS影像学进展的作用，有助于预防结构损伤。段新旺教授AS的核心病变是附着点部位的炎症，病变部位以中轴关节为主，也可以合并外周关节和其他系统表现。广义上来说，附着点部位炎症可以表现为急性或慢性特征，或两者同时存在。其中，慢性炎症主要表现为骨侵蚀和新骨形成等结构损伤，其中又以新骨形成更具特征性，这点跟类风湿关节炎有较大区别。
基于此，我们对AS进行干预的最终目标，其实应该是延缓/阻断进行性的结构进展，甚至尽可能改善结构进展造成的关节破坏和功能丧失，最终维持和提高患者长期生活质量。
为了实现控制甚至逆转结构进展的理想目标，数十年来学者们进行了不懈探索，希望明确AS病变发展的全过程，找到有效的阻断靶点。但由于附着点部位的病变取材非常困难，而且一开始又缺乏检测手段，我们对病变过程所知较少。治疗方面，即使TNFi出现，在延缓结构进展方面也未能带来明确长期获益。
随着CT、MRI及超声技术的涌现，尤其是MRI技术的发展，AS病变从急性炎症到脂肪病变再到新骨形成的过程才被逐渐揭示。今年在欧洲抗风湿病联盟（EULAR）会议中发布的一项人体活组织研究结果，进一步验证了病变这一从急性期到慢性期过渡的过程。此外，研究发现IL-17在该过程中发挥了重要作用。
从现有临床数据来看，司库奇尤单抗作为IL-17抑制剂，在控制和延缓AS结构进展方面可能更有潜力和优势。之前的一项小样本临床研究还显示，司库奇尤单抗治疗的AS患者部分脂肪沉积消失了，这是既往研究中没有看到过的；虽然尚缺乏大样本研究进一步进行验证，但至少给我们未来治疗AS带来了新的希望和生机。
专家简介段新旺教授
医院风湿免疫科科主任、主任医师、硕士生导师中华医学会风湿病学分会全国委员中国医师协会风湿免疫科医师分会常务委员中国风湿免疫病医联体联盟常务理事中华医学会内科学会免疫净化和细胞治疗学组常务委员海峡两岸医药卫生交流协会风湿病专家委员会常务委员中国系统性红斑狼疮研究协作组单位负责人国家风湿病数据中心成员协作单位负责人北京医学奖励基金会风湿病学专家委员会委员白求恩公益基金会风湿免疫专业委员会委员中国医师协会免疫吸附专业委员会委员中国康复医学会骨与关节及风湿病专业委员会医院学会风湿病学分会主任委员江西省医学会风湿病学分会副主任委员—本文仅供医学专业人士阅读参考—参考文献：
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