周一早交班流行性感冒
时间:年12月25日
主讲人:曲向梅住院医生
参加人员:感染内科全体医护
流行性感冒
一、概述
流行性感冒(influenza,简称流感)是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病,流行病学特点为突然暴发,迅速扩散,造成不同程度的流行,具有季节性,发病率高但病死率低(人禽流感除外)。流感病毒主要通过接触或空气飞沫传播,据相关数据统计显示,我国每年11月-次年3月属于流感高发季节。
二、病原特点
流感病毒属于正粘病毒科,根据病毒核蛋白和基质蛋白抗原分为甲型(A)、乙型(B)、丙型(C)流感病毒。目前最新的报道提出存在丁型(D)流感病毒。甲型流感病毒根据其表面血凝素和神经氨酸酶的不同分成多个亚型,目前已发现的血凝素有16个(H1-H16),神经氨酸酶有9个亚型(N1-N9),在人类流行的主要是甲型H1N1和甲型H3N2亚型;甲型流感病毒对人类健康危害最为严重,除每年季节性暴发感染大量人群,偶尔的大流行更会造成灾难性后果,如年的西班牙流感,全球累计死亡约5千万人。乙型和丙型流感病毒均仅有一个抗原亚型,且宿主种类有限,较少发生流感大流行。
三、传染源
流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期至发病的急性期均有传染性。成人和年龄较大的儿童患季节性流感(无并发症)期间,呼吸道分泌物中的病毒一般持续排毒3-6d。
四、临床表现
1.单纯型流感:最常见,突然起病,高热,体温高达39-40℃,可有畏寒、寒颤,多伴有头痛、全身肌肉及关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状,常有咽喉痛及干咳,可有鼻塞、流涕及胸骨后不适等。如未出现并发症,多呈自限性过程,多于发病3-4d后体温逐渐恢复,全身症状好转,但咳嗽及体力的恢复常需1-2周。
2.中毒性流感:表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血(DIC)等,病死率高。
3.胃肠型流感:除发热外,以呕吐、腹泻为显著特点,儿童多于成人。
4.肺外表现:心脏损害、神经系统损伤(脑脊髓炎、无菌性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等)、肌炎和横纹肌溶解综合征等。危重患者可发展为多器官功能衰竭和DIC等,甚至死亡。
值得注意的是,婴幼儿流感的临床症状常不典型,可出现高热惊厥。在小儿,流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。
五、诊断
在流感流行季节,符合下列情况之一者,考虑疑似流感病例。(1)发热伴急性呼吸道症状和/或体征(婴幼儿和儿童可只出现发热,不伴其他症状和体征)。(2)发热伴基础肺疾病加重。(3)住院患儿在疾病恢复期间又出现发热,伴或不伴呼吸道症状。在全年任何时候,出现发热伴呼吸道症状,并且在发病前7d与流感确诊病例有密切接触者,应高度怀疑流感,需及时安排流感病原学检查。具有疑似病例临床症状,以下1种或1种以上的病原学结果呈阳性者,可以确诊为流感:(1)流感病毒核酸检测阳性(可采用逆转录PCR和实时荧光定量逆转录PCR法)。(2)流感病毒快速抗原检测阳性(免疫荧光法和胶体金法),需结合流行病学史作综合判断。(3)流感病毒分离培养阳性。(4)急性期和恢复期双份血清的流行病毒特异性IgG抗体水平升高4倍或4倍以上。
重症流感判断标准:流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例。
(1)神志改变:反应迟钝、嗜睡、烦躁、惊厥等。
(2)呼吸困难和(或)呼吸频率增快:5岁以上儿童30次/min;1-5岁40次/min;2-12月龄50次/min;新生儿-2月龄60次/min。
(3)严重呕吐、腹泻,出现脱水表现。
(4)少尿:儿童尿量0.8mL/(kg·h),或每日尿量婴幼儿mL/m2,学龄前儿童mL/m2,学龄儿童mL/m2,14岁以上儿童17mL/h,或出现急性肾衰竭。
(5)动脉血压90/60mmHg,脉压差20mmHg。
(6)动脉血氧分压[pa(O2)]60mmHg或氧合指数[pa(O2)/FiO2]。
(7)胸片显示双侧或多肺叶浸润影,或入院48h内肺部浸润影扩大≥50%。
(8)肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等酶水平迅速增高。
(9)原有基础疾病明显加重,出现脏器功能不全或衰竭。
六、治疗
应结合患儿的一般情况、疾病的严重程度、症状起始时间及当地流感流行状况等,以确定治疗方案。在发病48h内尽早开始抗流感病毒药物治疗,合理应用对症治疗药物,避免盲目或不恰当使用抗生素。
现临床应用的抗病毒药物主要有两类—神经氨酸酶抑制剂(NAI,奥司他韦及帕拉米韦等)和M2离子通道阻滞剂(金刚烷胺和金刚乙胺)。针对我国目前流行的流感病毒类型,抗病毒治疗推荐NAI(帕拉米韦、磷酸奥司他韦、扎那米韦)。奥司他韦用于1岁及以上儿童的治疗和预防,扎那米韦用于≥7岁儿童的治疗,目前国外研究报道有1.2%的H1N1流感毒株对奥司他韦耐药,但对扎那米韦仍保持敏感性。帕拉米韦可用于各个年龄段人群,尤其是重症流感患者无法经胃肠道给药或胃肠道功能减弱者,用法为10mg/kg.次,1次/日,30min以上单次静脉滴注,也可以根据病情,采取连日重复给药,不超过5d。M2例子通道阻滞剂仅对甲型流感病毒有抑制作用,但几十年来,由于自然发生的耐药突变,其已失去对流感病毒的有效抑制作用,不建议用于甲型流感的防治。
流感抗病毒药物应用策略及方案
重症病例治疗原则包括积极治疗原发病、防治并发症,进行有效的器官功能支持包括呼吸支持、循环支持、营养支持等。目前糖皮质激素治疗重症流感尚无循证医学依据,大剂量激素使用可能带来严重不良反应,如继发感染和增加病毒复制,因此仅在血流动力学不稳定时使用小剂量激素。
七、预防
针对儿童流感的预防,6月龄以上儿童按推荐免疫程序接种流感疫苗可产生对流感病毒感染的保护作用。尽管疫苗接种是预防流感病毒感染最好的办法,但在流感暴发时,不能采用疫苗预防的人群和重点儿童人群可推荐采用奥司他韦进行药物预防。
双语导读主持人:冯文雅
本周新词
tracheobronchitis[,treiki?ubr??kaitis]气管支气管炎
neuraminidase[,nj??r?m?n?de?z]神经氨酸酶
inhalational[?nh?le??n?l]吸入的
Humaninfluenzavirusistransmittedfrompersontopersonbyvirus-ladenrespiratorysecretionsgeneratedduringcoughing,sneezing,andperhapstalking.Influenzavirusinfectioncausesanacuterespiratoryillnessclassicallymanifestedbyfeverandprominentsystemicsymptomsearlyinitscourse.Thespectrumofillnessisbroadandincludesclinicalsyndromesaffectingprimarilytheupperandlowerrespiratorytracts(